|
Léčba CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) je nejpokrokovější a v současnosti nejefektivnější léčbou pacientů s diabetes mellitus. Invazivní metody, jako je transplantace pankreatu nebo samotných Langerhansových ostrůvků mají svá omezení a nejsou předmětem tohoto pojednání.
Inzulínová pumpa je zatím nejdokonalejším systémem přiblížení se fyziologické produkci inzulínu zdravým pankreatem a systémem k co největšímu přiblížení se tolik potřebné normoglykemii. Uspokojivé a hlavně co nejméně kolísající hladiny krevní glukózy jsou pak nejúčinnější prevencí pozdních diabetických komplikací. Viz závěry DCCT Research Group již v roce 1993 a jejich potvrzení v roce 1995.
Indikaci k léčbě inzulínovou pumpou navrhuje vždy diabetolog. Preskribce je omezena na diabetologická centra nebo lékaře diabetology vlastnící tzv.pověření. Vždy je vhodné mít zázemí v lůžkovém oddělení.
Indikace pro léčbu infúzní inzulínovou pumpou podle pravidel České diabetologické společnosti:
dlouhodobé indikace:
1. mladé diabetičky před plánovanou graviditou
2. období manifestace diabetu (zachování residuální kapacity B buněk)
3. období iniciace orgánového poškození
4. bolestivé formy diabetické neuropatie
5. diabetická noha
6. diabetik s transplantovanou ledvinou
7. stavy s enormní citlivostí k inzulínu (s nebezpečím hypoglykemií)
8. diabetik v povolání s nepravidelným režimem
Z přehledu vyplývá, že není nutné aby šlo o diabetes I typu, je to však naprostá většina indikovaných. Obecně platí, že základním kriteriem je stav kompensace, kolísání hladin cukru v krvi, sklon k hypoglykémiím, preferován je mladší věk pacienta. Hladina glykovaného hemoglobinu HbA1c vyšší než 7% (ADA) podle EASD a AACE dokonce 6,5 %. Zjištění zvýšené hodnoty glykovaného hemoglobinu nad doporučovanou hladinu identifikuje pacienty, kteří jsou více ohroženi rizikem vzniku mikro a makrovaskulárních komplikací spojených s diabetem, jako jsou diabetická retinopathie, neuropathie, nefropathie a kardiovaskulární onemocnění…. není však jediným rozhodujícím ukazatelem kompenzace, neboť jsou i rozkolísaní pacienti, kteří mají HbA1c v normě. Sledování pacienta s diabetem vyžaduje velmi pečlivý monitoring s vyhodnocováním všech klíčových ukazatelů, jinak nelze dosáhnout klinického efektu. Ze strany pacienta je nejzákladnějším předpokladem to, že skutečně velmi stojí o léčbu inzulínovou pumpou. Dále alespoň elementární schopnost technického myšlení a u dětí dobré rodinné zázemí. Předpokladem je dokonalá edukace diabetika v souhře technického personálu firem s vyškoleným odborným zdravotnickým zázemím.
Výhody léčby CSII:
1. kompenzace hladiny krevního cukru s co nejmenším kolísáním, za současného výrazného snížení celkové denní spotřeby inzulínu
2. podstatně lepší zvládání nebezpečných hypoglykemií, zvláště pravidelně se objevující - lze s pomocí CSII vyřešit
3. flexibilní životní styl, větší volnost při změnách denního režimu - fyzické zátěže, diety……
4. diskrétní podávání kdykoliv a kdekoliv, s tím související odpadnutí injekčních vpichů několikrát za den
5. přesnější dávkování – například 1,75 j/hod
6. snadnější přizpůsobování různým životním obdobím s různou spotřebou inzulínu
7. snadnější udržování správné hmotnosti
8. konečný celkový efekt je dlouhodobý a spočívá v prevenci pozdních diabetických komplikací
Princip činnosti pumpy:
Inzulínová pumpa pracuje systémem BASÁL - BOLUS. Tím se co nejvíce přibližuje fyziologické sekreci inzulínu B- buňkami Langerhansových ostrůvků pankreatu. Tento u zdravého jedince vyprodukuje kolem 40 jednotek inzulínu denně, přičemž jedna polovina je tzv. basální sekrece a druhá polovina se vyplavuje po stimulaci potravou. BASÁLEM rozumíme základní minimální potřebu inzulínu nebo-li hladinu, která se vylučuje během dne. Pumpa nám umožní nastavit několik basálních úseků s danou basální rychlostí v j/hod. BOLUSY odpovídají jednotlivým dávkám inzulínu před jídlem. Hodnoty pro konkrétního pacienta vychází z původní denní dávky inzulínu, z pečlivého sledování denních glykemických profilů a patří do rukou zkušeného diabetologa. Naši erudovaní diabetologové uvádějí ve svých průzkumech asi 6 měsíc od aplikace pumpy u většiny pacientů jako období jejich nejlepší kompenzace. Později pravděpodobně s pocitu uspokojení u některých mírně klesá selfmonitoring i celková sebekázeň. Do inzulínových pump se používá zásadně krátkodobý inzulín, dnes vždy ve 100% koncentraci, nyní se zdají být oblíbená inzulínová analoga. Kanyly se aplikují podkožně do obvyklých míst, která se musí střídat. Nyní se těší větší oblibě převažující teflonové kanyly, na které podkoží reaguje podstatně méně. Snášenlivost je velmi individuální, většina pacientů mění kanylu zhruba jednou za 3 dny, též v závislosti na stavu zásobníku inzulínu.
První pumpa
Připomenout se hodí na tomto místě první inzulínovou pumpu v Čechách zhotovenou ve Fyziologickém ústavu ČSAV v r.1982 (Hirš IP1). Pumpa byla taková, jakou dovoloval tehdy přístupný materiál a tehdy známé technologie. Ani další dovezené pumpy ze zahraničí nebyly příliš pokročilé. Snad i proto, že inzulínové pumpy mají v Čechách tuto dlouhodobou tradici, mají čeští diabetologové vysokou erudici a dosahují maximálního klinického efektu tímto způsobem léčby.
Dnešní pumpy
Dnešní inzulínové pumpy mají dokonalý systém detekce okluzí, naddimenzované bezpečnostní systémy s alarmy, což je na pumpě naprosto nejpodstatnější. Nové technologie umožňují vyšší odolnost proti všem vlivům zevního prostředí, zatímco systém programování pomocí tlačítek se co nejvíce zjednodušuje. Také pokyny na pumpě v rodném jazyce pacienta jsou nesporným pokrokem. Nyní se těšíme na pokroky s CGMS.
Úhrada
V Čechách jsou inzulínové pumpy hrazeny ze zákona zdravotními pojišťovnami v plné úhradě. Pacient si toho musí vážit, léčba CSII není zdaleka léčba pro každého. Tato investice se však vrací v předcházení pozdním diabetickým komplikacím a jejich náročné léčbě. Jde v podstatě o investici do budoucnosti, která zvyšuje kvalitu života nemocného s diabetem.
Zpracovala MUDr. Blanka Vlčková , internista
|
