Respirační systém:

Respirační systém je složen z dolních a horních dýchacích cest. Horní zahrnuje:

• Nos
• Pharynx (hltan)
• Larynx (hrtan)

Dolní zahrnuje:

• Tracheu (průdušnici)
• Bronchy (průdušky)
• Bronchioly(průdušinky)
• Alveoly (plicní sklípky)

Vzduch proudí přes nosní průduchy a ústa, vstupuje do hltanu a plyne do hrtanu.
Pod ním se otvírá trachea a rozvětvení bronchů a později další větvení vytvářející bronchiální strom. Užší větvení jsou bronchioly. Odtud jde vzduch do alveolů, kde probíhá výměna plynů.
Celá řada pathologií probíhajících v respiračních systému může být léčena farmakologicky cestou inhalační terapie.

Aerosolová terapie

Inhalační léčba je v současnosti jedna z nejdůležitějších metod pro mnoho onemocnění respiračního systému, některé z nich patří k hlavním příčinám zvýšené morbidity a mortality. Tento druh terapie má několik výhod:1. možnost získání silného lokálního účinku bez celkového zatížení organismu

2. možnost působit dokonce v extrémních periferních oblastech dolních dýchacích cest

(včetně alveolů), protože díky jemné dispersi částic tvořících aerosol mohou pokrýt větší plochu

3. snížení nežádoucích vedlejších účinků typických pro běžné metody

Výsledkem těchto faktorů tato metoda může uznávanou platnou pomocí v léčbě broncho-pulmonálních onemocnění. Hlavní výhodou je dosažená vysoká koncentrace léčiva v specifické oblasti. Je důležité použít k tomu spolehlivé přístroje navržené medicínskými odborníky.

Proč je inhalační léčba doporučována?

Inhalační terapie je široce použitelná léčebná procedura onemocnění respiračního traktu a i některých případech také pathologií s různým orgánovým postižením.
Jsou to: Infekce dolních a horních dýchacích cest jako je sinusitis, rhinitis, otitis bakteriální a virová bronchitis.
Další jsou onemocnění zapříčiňující snížení respiračních funkcí jako je astma, chronická obstrukční bronchitis, mphysem, ronchiektasie, bronchiolotis a parenchymatosní onemocnění jako je Pneumocystis pneumonia a infekce synticiální respirační virus.

Zajímavá je například že možnost podávání proteinů jako je inzulín inhalátorem může být hodnotnou alternativou injekcí. Povzbudivé jsou možnosti přímého ovlivnění systémové cirkulace a klesající compliance pacientů vyžadujících opakovanou léčbu v delší periodě.
Konečně vývoj nových molekulárních látek jako je interleukin v terapii astmatu, alpha 1-antitrypsinu v léčbě cystické fibrosy a emphysemu, interferonu v léčbě sklerosis multiplex a hepatitis B a C, calcitonin jako léčbě osteoporosy... znovu obnovuje zájem o terapii neinvasivní přirozenou a snadno použitelnou nabídkou inhalační léčby mnoha plicních a systémových onemocnění.

Kdo je nejvíce náchylný respiračním onemocněním?

1. děti
2. starší lidé

Z historie inhalací

Inhalační terapie má velmi dávné kořeny, za dob Hippokrata (V-VI století B.C.) byly inhalovány látky jako je menthol nebo eukalyptus jako léčba dýchacího traktu. Termín aerosol má základ je slově aer(air) a sol (solution) byl poprvé použit v r. 1932 Whitlawem, Gray a Patterson definovali tekutinu nebo pevné částice suspendované ve vzduchu jako aerosol.
Předtím než bylo toto slovo uvedeno používal se výraz jako nebula, mlha, pára popisující suspensi malých částic v plynu. Z historického hlediska to byl Řek Pedanus Diascorides, otec pharmaceutických věd, kdo první předepsal inhalaci siřičitou párou v prvním století.
Později mezi 131 a 201 A.D.Galén doporučoval svým pacientům siřičitou páru z vrcholu Vesuvu. Během devátého století inhalovali jihoameričtí indiáni výpary obsahující durman a kouřily sušený durman Datura Ferox jako druh léčby astmatu. Od r. 1803 byla tato terapie rozšířena ve Velké Británii a od r 1992 v Itálii, kde byly předepisovány cigarety obsahující durman na astma.
Do konce 19. století přišla první inhalace tekutiny. Studie popisovaly usazování částic v plicích a hledaly sofistikované inhalační přístroje. Počátkem 19. století byl vyroben první kompresorový inhalátor (Jean Sales-Girons,Single and Richardson). V období rozšíření tuberkulózy koncem 19. století byly hledány možnosti asepse v aerosolové terapii, ale výsledky byly neúspěšné. Po tomto období až s objevem adrenalinu a efedrinu počátkem 20.s toletí se vrátila aerosolová terapie do obliby. Vylepšený tryskový nebulizer pneumologických odborníků R. Tiffeneau a M.B. Wrighta měl za následek větší rozvoj praktické inhalační terapie. Před 150 lety přes zlepšení nebulizátoru nebyla inhalační terapie zdaleka dokonalá, teprve s objevy nových léků a nebulizačních systémů dosáhla skutečného rozvoje s kýženými výsledky.

Co je aerosol a jak jej můžeme získat?

Terapeutický aerosol je roztok/suspense částic (tekutých nebo pevných s rozměry mezi 0,001 a 100 um) unášený plynem (obvykle vzduchem).Ten je inhalován a vtlačován do dýchacích cest.
Složení:
1. plynná fáze(vzduch nebo kyslík)
2. fáze pevných částic představuje medikament

Například aerosoly, které jsou spontánně v přírodě jsou výpary, prach (pevné částice aerosolu), nebuly (tekuté částice aerosolu). Usazování částic aerosolu je založeno na třech principech.

1. setrvačný ráz: závisí hlavně na anatomických podmínkách dýchacích cest
   Inhalované částice pokračují svou cestou v přímé linii a jestliže potkají překážku usadí se v této úrovni. Inertním účinkem se usadí ve vyšších dýchacích cestách a větších bronších.
2. gravitační sedimentace: díky síle gravitace, která působí na částice, se postupně urychlí směrem dolů až do správné rovnováhy mezi hmotností a sílou vzdorovat pohybem
   Všechny částice s větší densitou (hustotou) než vzduch se usadí na úrovni malých dýchacích cest a alveolů.
3. propagace: částice se srážejí a zvláště částice pohybující se tzv. Braunovým pohybem, se pohybují nepravidelně v různých směrech. Rychlost propagace vzrůstá se snižováním rozměru částic tak, že malé se usazují zásadně v dolních dýchacích cestách.

Pharmaceutická studia umožňují používat aerosoly jako prostředek řízené medikace. Aerosol může být užíván různými metodami:

• Roztoky k inhalaci
• Práškové formy
• Tlakové dávkovače aerosolu

V prvním případě jsou roztoky přeměňovány v aerosol pomocí speciálních nebulizérů.
Práškové formy jsou aktivní medikamenty v pevné formě vyráběné v kapslích nebo predosed powder (předávkovaný prášcích). Pacient inhaluje speciálními aplikátory zvané dry power inhalers.
Konečně tlakové dávkovače mají hermeticky stlačen plyn,po stlačení vydá obsah medikamentu v roztoku nebo suspensi společně s dalšími substancemi. Každý stisk představuje určenou předem danou dávku.

Jak se usazuje aerosol v dýchacích cestách a v závislosti na čem?

Usazování aerosolu v různých oddílech respiračního stromu závisí na chemických a fyzikálních faktorech. Nejdůležitější z toho je aerodynamický rozměr částic připravených přístrojem.

Během minulých let tyto aspekty byly zkoušeny a konečně klasifikovány ve School of Pneumology zvláště na Universitě v Římě La Sapienza pod vedením prof. Claudio Terzano, který studoval podrobně všechny aspekty medikamentů a technologií uplatňovaných v aerosolové terapii. Zatímco není těžké definovat rozměr částic sférický (geometic) aerodynamický rozměr (d ae) je termín obvykle používaný k definici nesférických částic jako jsou aerosoly, které mají extrémně iregulované tvary. Aerodynamický rozměr určuje indikaci chování částic ve vzduchu nebo filtru (maska,…)

Když částice volně dopadnou jsou vystaveny dvěma protikladným silám:

a) konstantní dolů směřující síla zapříčiněná hmotou částic a akcelerací gravidity
b) další síla protikladného směru v závislosti na tvaru částic na frikci materiálů a na rychlostním přizpůsobení

Částice akcelerují a po jistém čase je odpor vzduchu v rovnováze s akcelerací gravidity. Následkem toho je rychlost částic stabilizovaných zvaná "finální rychlost částic".

d_ae popisuje aktuální velikost částic s geometrickým rozměrem d a s densitou p:

koresponduje s rozměrem sférickým s organickou densitou, která má stejnou sedimentační rychlost jako částice zkoušeného tvaru a hustoty.
Definice aerodynamického rozměru je rozměr koule organické densitiy 1/cm3, která padá volně vzduchem, stejně jako částice zkoušené.

Částice s větším aerodynamickým rozměrem než 2um se zastaví v horních dýchacích cestách. V praxi je filtrační funkce maximální na úrovni nosní mukosy díky přítomnosti řasinek a anatomické struktuře schopné vytvořit turbulence podporující usazování větších částic.

Částice s aerodynamickým tvarem mezi 0,5 až 5um jsou schopné dosáhnout dolních dýchacích cest a inhalační medikament může být tak unášen jejich efektem na místí úrovni.Tak se tvoří dýchatelná frakce.
Částice s menším aerodynamickým rozměrem než 10um se mohou se dostat do bronchiálního stromu v závislosti na jejich velikosti do různých oddílů traktu (tracheobronchiální, bronchoalveolární). Toto rozlišení se nazývá inhalační frakce podle C. Terzana.

Jaké jsou další faktory ovlivňující usazování aerosolu v dýchacích cestách?

Dále aerodynamický rozměr částic udělují přístroje, zde jsou další četné podmínky pro usazování aerosolu v dýchacích cestách a specifické oblasti plic. Zvláště:
1. výkon přístroje použitého v terapii
2. velikost, hustota, rozpustnost, chemické složení, elektrický náboj, fyzikální skupenství částic a hydroskopičnost

Poslední faktor hraje důležitou roli v usazování aerosolu ve vzdušných cestách. Faktem je, že akcentuje hmotu částic a následně jejich aerodynamický tvar.
Částice penetrující do respiračního stromu jsou vystaveny relativní vlhkosti kolem 99 %. Výsledkem toho je, že insolubilní částice narůstají ve svých rozměrech absorpcí vody.
Nárůst aerodynamického tvaru částic tvoří v aerosol těsnou souvztažnost s jejich usazováním v dýchacích cestách.

Zatímco částice s větším rozměrem než je 20 um končí v horních dýchacích cestách, s rozměrem menším než 5um v dosahují dolních dýchacích cest.
Šíře nárůstu částic zásluhou hygroskopicity závisí na vstupním rozměru a čase pobývání v plicích.
Další faktory podmiňující konečné usazování částic zahrnuje:
1. individuální anatomickou charakteristiku: věk, pohlaví, rasa, morfologie respiračního stromu, plicní pathologie, změny geometrické v dýchacích cestách a individuální ventilační parametry, také změny cest usazování aerosolu v dolních dýchacích cestách.
2. individuální fysiologické parametry: současný objem (objem vzduchu inhalovaného a exhalovaného během klidného dýchání) residuální funkční kapacita (objem vzduchu který zůstává v plicích na konci nejsilnějšího výdechu) a apnoe (zadržený dech).
Při 10 sekundové apnoe na konci inhalačního nárůstu částice zůstávají v plicích a to umožní, že se lék usadí.

Mass median aerodynamic diameter a standard geometric deviation

Střední aerodynamický průměr a standardní geometrická odchylka. Jaký má smysl, k čemu slouží a jak se měří ?
Distribuce částic připravených různými přístroji může být hodnocena statisticky měřením dvou parametrů.

1. mas median aerodynamic diameter (MMAD)
2. geometric standard deviation (GSD)

1. Mass median aerodynamic diameter (MMAD)

označuje rozměr, kterým může být hmota rozdělena rovnoměrně:
50% hmota definovaná MMAD bude korespondovat s malými částicemi a 50% s velkými. Například v heterogenním aerosolu s MMAD 3 um 50% částic má malý rozměr do 3 um a zůstávající 50% bude mít rozměr větší než 3 um. Pro počítání MMAD používáme standardní logaritmickou křivku aerodynamických rozměru danou osou x a distribuovaným objeme daným na ose y.

Obecně:
Aerosoly s MMAD kolem 10 um jsou vhodné pro léčbu patologických nemocí horní cest dýchacích
Aerosoly s MMAD od 2 um jsou optimální pro usazování v úrovni dolních dýchacích cest
Aerosoly s MMAD 0,5-2um jsou předurčené do oblasti alveolů

Částice s MMAD menším než 0,5 um jsou obecně vydechovány a proto špatně přispívají k terapeutickému efektu.

2. Geometrický standardní deviace (GSD)

Poskytuje označení distribuce rozměru částic, které mohou být inhalovány a rozdělovat aerosol v
1. mono spread aerosol s GSD pod 1,22 charakterizované faktem, že částice chrlené přístrojem mají všechny stejný aerodynamický rozměr
2. hetero spread aerosol GSD nad 1,22 charakterizované širokým rozptylem částic s aerodynamickým rozměrem
Vysoká GSD proto určuje široký rozptyl částic (více částic s různým rozměrem, od větších po menší) přítomno oproti aerosolu s malou GSD.
Léčebné aerosoly vydávané současnými přístroji jsou hetero rozprostřeného typu, jsou složeny z částic s různým aerodynamickým tvarem, protože přístroje se schopností dávkování mono spread aerosolů nejsou k disposici na běžném pharmaceuticko - technologickém trhu.

Faktory které mohou zapříčinit změny v MMADD a GSD jsou:

1. odpařování solventu uvnitř roztoku
2. shlukování částic
3. usazování částic na hadičce, náústku, chambrech a spacerech
4. malý výkon ampuly nebo kompresoru
5. viskozimetrické a tensometrické vlastnosti používaných léků

Aerodynamický rozměr MMAD a GSD zapisují velmi přesně různými přístroji včetně Aerosizer a Malvern.

Systémy produkující aerosoly

Přístroje pro aerosolovou terapii

• Pneumatický inhalátor: nebulizace vzniká rychlením roztoku podél úzké trubice přes velmi malý otvor ( Venturiho efekt )
• Ultrazvukový inhalátor: nebulizace zapříčiněna energickou transmisí ultrazvukovým zdrojem.

Nebulizery jsou konstruovány tak, aby byly extrémně mnohostrannými přístroji a mohly být užity pro rozptyl léků v soluci nebo suspensi. Jednou z výhod kompresorových a ultrazvukových přístrojů je, že jsou maximálně jednoduše použitelné, nevyžadují žádnou námahu nebo koordinaci mezi časem disperse léků a inhalací. Požadavkem je inhalace správné dávky, léku všichni pacienti dýchají spontánně. Kompresorové a ultrazvukové nebulizéry jsou užívány pro dospělé i děti zvláště za následujících podmínek:

1. dlouhé období domácí léčby onemocnění dýchacího traktu (astma, chronická bronchitis, bronchiolitis atd.)
2. pro zajištění vysokých dávek léků
3. některá léčiva jako jsou např. ATB nejsou k disposici v jiné aplikaci
4. když pacienti nejsou schopni užívat suchá inhalancia a aerosoly ve tlakových dávkovačích
5. na pohotovosti, první pomoc a respirační léčba zvláště pro pathologie instruktivního typu

Dávky aerosolu v tlakových dávkovačích:
Obsahují suspense nebo soluce s povrchově aktivním agens, lumbrikant a pohonný plyn (CFC, HFA) s průměrným tlakem 3 atmosféry. Po stisknutí dna dávkovače vydána předdávkované množství léčiva (různé podle typu aplikátoru 25 až 100um). Podmínkou užití je bezpečné protřepání před užitím. Na rozdíl od kompresorových a ultrazvukových inhalátorů tyto typy aerosolů vyžadující správnou inhalační techniku.

Důležité faktory pro správnou léčbu zahrnují:

• koordinaci mezi rozptylem léku a inhalací, která musí probíhat simultánně,
• pomalá a hluboká inhalace,
• zadržení dechu na minimálně 4 sec (lépe až 10sec).

Nevyžaduje vysoký inhalační tok a má následující výhody:

• mohou být užity snadněji,
• rozptyl je přesný a může dát opakovaně dávky léčiv.

Předávkované aerosoly v suché formě mají následující vlastnosti:

1. jsou aktivovány přímo, když pacient inhaluje,
2. obecně rozptyl většího toku (60-90 l/min) ve srovnání s nebulizérem a dávkovacími aerosoly (méně než 30 l/min),
3. nerozptylují povrchově aktivní agens a pohonné látky škodlivé pro prostředí.

Z těchto důvodů by mohli úspěšně nahradit dávkovače. Bohužel suchá forma je uvnitř vysoce hygroskopická, tak že částice mají tendenci shlukovat se snadněji s následným nárůstem jejich rozměru a MMAD. Vysoký inhalační tok má za následek větší usazování léčiva v horní úrovni (orolarynx, trachea) teprve s následným efektem na bronchoalveolární úrovni.

Navíc inhalace suché formy může být příčinou podráždění (kašle, bronchospasmu) v úrovni dolních dýchacích cest. Inhalační toky kolem 30l/m optimalizují usazování inhalovaného léku a představují hlavní snahu zaměřenou na dosažení správní inhalační techniky.

Konečně také nosní spray a mikronizované irigátory jsou efektní pomůcky pro léčbu onemocnění horních dýchacích cest. Nosní spray je zvláště vhodný pro léčbu rhinosinusových onemocnění a je nezbytné dosáhnou co nejvyšší koncentrace léku na lokální úrovni.

• Má výhodu ve snadném užití,
• dává dobrou distribuci léku na úrovni nosní mukosy,
• je prost pohonných látek škodlivých pro prostředí.

Léky mohou být nebulizována dvěma mechanismy:

1. Manuálně pacient stiskne aplikátor svými prsty natlačí roztok do nosu tento systém má jednu nevýhodu: dávka řízeného léku není přesně pod kontrolou, protože je to závislé na prostoru a vynaloženém tlaku.
2. Předdávkování v případě mechanického generátoru kontroly množství léků obecně. Obsah bude vždy stejný což je relativně výhodnou zvláště v případě dlouhodobé léčby. Užítí mikronizovaného irigátoru je jako metoda pro léčbu onemocnění horních dýchacích cest jako nasopharyngitis, chonická sinusitid, otitis středního ucha, procedury pro nosní hygienu a likvidaci nosních sekretů.

Společně užití s aerosolovou terapií primárně v dýchacích cestách má terapeutický a hygienický účel:
čištění mukosy zlepšuje absorpcí nebulizovaných léčiv a to dále zvyšuje účinnost.

Spacery a Chambery?
Při užití dávek aerosolů v přetlakových dávkovačích je těžké simultánně koordinovat tvorbu aerosolu a inhalaci a také další akce potřebné pro optimální užití.
Problém vyřešené koordinace představují spacery. Jsou dva různé druhy:

• Aktuální spacer bez chlopně
• Udržovací chambery s inhalační a exhalační chlopní

Spacery jsou otevřené trubice, které mají následující vlastnosti:

1. růst prostoru mezi aplikátorem a ústy pacienta tak, že později je volné dýchání uvnitř spaceru bez koordinace jeho pohybu.
2. redukce evaporizace pohonné látky předtím než inhaluje pacient aerosol a rychlost částic, jsou cestou povzbuzující větší částice tak, že v žádném případě nedojde k nedostatečnému nebo terapeuticky nevýhodnému usazování uvnitř spaceru.

Udržovací chambery s chlopní mohou také držet substance vyrobené dávky aerosolu, dávají peridou 3-5 sekund mezi produkcí léčiva a inhalací, touto cestou eliminují potřebu koordinovat manipulace a dýchání. Redukcí MMAD spacery a chambery umožňují větší množství inhalačního léčiva usadit v periferních úrovních.

Jak užít spacer:

1. zatřepte zprudka a vložte spacer
2. jestliže je nový vytváří alespoň 20 dávek léků
3. výdech ven jestliže nemá chlopěn
4. pozice náústku mezi rty - vložit za skus zubů
5. stisknout
6. inhalovat pomalu a hluboce kolem 5-7sekund
7. držení dechu kolem 10 sekund
8. inhalace opět bez stisknutí
9. čekat minutu před další dávkou

Kompresorový nebulizér - funkční princip

Ultrazvukový nebulizér - funkční princip

Aerosolová terapie u dětí
Inhalační terapie se týká pathologií jako je astma, bronchiolitis, sekreční otitis,chronická sinusitid a pathologie adenoidní tkáně.

Plicní usazování léčiv utvořených inhalací má stejné principy jako u dospělých, ale je často podceňováno ve srovnání s pozdějším věkem. Elementy, které diferencují dospělého pacienta od pediatrického, mohou být příčinou zmenšení dávek léků, které se dostanou na úroveň plic:

• menší částice v dolních dýchacích cestách
• větší respirační frekvence, která se vyskytuje zvláště například když dítě křičí
• větší inhalační čas
• malá schopnost koordinovat a zadržovat dech

Z těchto důvodů je užití nebulizace preferováno i v léčbě dětí a batolat.
Při užití nebulizeru není vždy nutné použít masku, protože to vždy nekoreluje s terapeutickým výsledkem. Spojení s maskou vyhovuje dětem pod 5 let. Bude též snadnější k dodržení správných příjmů léků speciálně u neposedných nebo nespolupracujících dětí. Ve většině případů není možné užít nosní násadec, mohl by být příčinou malé léze na úrovni mukosy.
Užití předdávkovaných aerosolů může být efektní u dětí, zvláště pokud jsou to spacery a chambery. Pro děti od 6 let schopných aplikace dostatečného inhalačního proudu z přístroje přes 50 l/min v suché formě mohou být užity. Pro pathologie jako je rinitis, chronická rhinosinusitis lze užít spray a občas kapky, tento poměrně jednoduchý postup je preferován u dětí.
Nebezpečí infekce a kontaminace přístroje eliminujeme očištěním přístroje a užitím pouze pro jednoho pacienta v určeném čase.

Pokyny pro užití kompresorového inhalátoru

• Naplňte ampuli léčivem
• Spojte ampuli s kompresorem pomocí spojovací hadičky
• Nebulizace léčiva alespoň 15 sekund (pomůže aerosolem saturovat cesty z ampule s následnou inhalací částic s malým rozměrem a redukci objemu léku usazeného na úrovni orofaryngu)
• Jestliže užíváte náustek (nepostradatelný je pro dolní dýchací cesty), vložte jej pevně mezi zuby a zavřete ústa
• Jestliže je přidána výdechová chlopeň, dýcháte polozavřenými ústy současně s použitou nosní klipsou
• Jestliže použijte masku, ujistěte se, že sedí pevně na obličeji. Dýchejte pomalu a s dechovými pauzami a konečně
• za každým nádechem (5-10 sekund) následuje silný výdech

Očista: Omyjte ampuli horkou vodou (ne detergencii), osušte také spojovací hadičku.

Pokyny pro užití ultrazvukového inhalátoru

• Naplňte vodní reservoár vodou.
• Vložte nebulizační roztok do nebulizačního kalíšku.
• Jestliže používáte náustek (důležitý pro dolní cesty dýchací), vložte jej mezi zuby a zavřete ústa.
• Jestliže je přidána exhalační chlopeň, ústa jsou pootevřena a současně je použita nosní klipsa.
• Jestliže použijete masku, ujistěte se, že sedí pevně.
• Dýchejte pomalu v aktuálním objemu, s dýchacími pauzami na konci každého nádechu (5-10 sekund) následuje rychlý výdech.
• Testování léčiva použitého v ultrazvukovém inhalátoru Projet

Po podrobení vzorku Clenilu pro aerosol (dávka 218) nebulizovaného 3 a 10 minut, pomocí inhalátoru Projet, následnou chromatografickou analysou (HPLC) s fotodiodovou registrací jsme zkoumali, že aktivní základ (beclomentasione dipropionate) není podstoupen signifikantnímu rozkladu. Čistota chromatografického vrcholu zůstává kolem 99 %. Formace beclomethazonu nebo jiných produktů degradace nebyly nalezeny.

Prof. Rita Gatti, University of Bologna Department of Pharmaceutical Science

Přístroje pro inhalační terapii

• PROJET PIC
• Ultrazvukový
• Tichý
• Bezpečný
• MMAD 3,5 mikronů

CLASSIC
Elekrtromagnetický membránový inhalátor
Aerosol pro inhalační terapii
MMAD 1,90 mikronů

MAXAER 1000 PIC
Aerosol s dvoupístovým motorem
Hojně užívaný
Krátký terapeutický čas
MMAD 1,65 mikronů

MMAD - mass median aerodynamic diameter s fysiologickým roztokem měřicí přístroj: Malvern Spray Tech

Podle italského originálu Dr.Sary Marietti- Biology, Interna at the Aerosol Therapy Research Laboratory Diseases of the Respiratory System Section Universita Degli Studi Di Roma“ La sapienza“ s dohledem Prof.Claudia Terzana a jejich laskavým svolením upravila : MUDr.Blanka Vlčková